Leistung der Pflegeversicherung

Eine ältere Frau am Gehstock und eine junge Frau gehen spazieren — © iStock / Jacob Wackerhausen

Die Pflegeversicherung wurde am 1. Januar 1995 als eigenständiger Zweig der Sozialversicherung eingeführt. Alle gesetzlich und privat Versicherten sind zu einer Versicherung verpflichtet. Gesetzlich Krankenversicherte sind automatisch in der sozialen Pflegeversicherung versichert. Privat Krankenversicherte müssen eine private Pflege-Pflichtversicherung abschließen.

Sie als pflegende Angehörige und Nahestehende erhalten nachfolgend einen ersten Einblick in die Leistungen der Pflegeversicherung. Ausführliche Informationen rund um konkrete Voraussetzungen, detaillierte Abläufe und aktuelle Beträge erhalten Sie zum Beispiel im Online-Ratgeber "Pflegebedürftig – was nun?" des Bundesministeriums für Gesundheit.

Wen unterstützt die Pflegeversicherung?

Die Pflegeversicherung leistet Unterstützung für Menschen, die pflegebedürftig sind. Das sind Menschen, die aus gesundheitlichen Gründen in ihrer Selbständigkeit oder ihren Fähigkeiten beeinträchtigt sind und deshalb der Hilfe bedürfen. Die angehörige oder nahestehende Person muss also pflegebedürftig sein, sodass Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden können.

Den Anspruch auf Leistungen hat in der Regel die pflegebedürftige Person. Allerdings gibt es auch Leistungen, auf die pflegende Angehörige und Nahestehende Anspruch haben. Dazu zählen zum Beispiel Pflegekurse oder die Leistungen zur sozialen Sicherung der Pflegepersonen.

Eine Pflegeperson im Sinne des Rechts der Pflegeversicherung ist eine Person, die eine Pflegebedürftige oder einen Pflegebedürftigen nicht erwerbsmäßig in ihrer oder seiner häuslichen Umgebung pflegt.

Wie wird festgestellt, ob Sie pflegebedürftig sind?

Ob ein Mensch pflegebedürftig ist, stellen die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen, das die private Pflege-Pflichtversicherung durchführt, fest. Die Pflegekasse ist in der Regel bei der Krankenkasse angesiedelt. Den Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung stellt die betroffene Person bei ihrer Pflegekasse oder dem jeweiligen privaten Versicherungsunternehmen. Das können aber auch Sie als Angehörige oder Nahestehende übernehmen. Dafür benötigen Sie eine Vollmacht der betroffenen Person.

Die Pflegekasse oder das Versicherungsunternehmen beauftragt den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachterinnen oder Gutachter. Diese führen eine Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch. Die Gutachterin oder der Gutachter kommt in der Regel in den Wohnbereich der zu begutachtenden Person. Dabei stellt sie oder er fest, wie selbstständig der Alltag gestaltet und wobei Hilfe benötigt wird. Die Gutachterin oder der Gutachter fasst die Ergebnisse und die Empfehlungen in einem Gutachten zusammen. Dieses leitet sie oder er der Pflegekasse zu. Die Pflegekasse übermittelt das Pflegegutachten mit den Empfehlungen des Medizinischen Dienstes und dem Bescheid über den Pflegegrad an die Betroffenen. Dasselbe Vorgehen gilt auch, wenn Sie privat versichert sind.

So bereiten Sie sich vor

Beratung: Die betroffene beziehungsweise pflegebedürftige Person hat Anspruch auf frühzeitige und umfassende Beratung durch die Pflegeberaterinnen und Pflegeberater ihrer Pflegekasse. Die Pflegekasse muss der betroffenen Person in diesen beiden Fällen unmittelbar einen Beratungstermin anbieten:

nach dem Eingang des Antrags auf Leistungen der Pflegeversicherung oder
nach dem erklärten Bedarf einer Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.

Weitere Informationen zu Stellen, die Beratungen für Sie anbieten, finden Sie unter Beratungsangebote auf dieser Website.

Pflegetagebuch: Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sehen bei ihren Besuchen immer nur eine Momentaufnahme. Deswegen kann es helfen, in einem Pflegetagebuch alle Tätigkeiten zu notieren, bei denen Hilfe benötigt wird. Beim Besuch kann dann eine Kopie an die Gutachterin oder den Gutachter übergeben werden.

Welche Leistungen der Pflegeversicherung können Sie als Pflegebedürftige oder Pflegebedürftiger erhalten?

Die den pflegebedürftigen Menschen zustehenden Leistungen der Pflegeversicherung hängen davon ab, wie groß die Beeinträchtigung der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten der pflegebedürftigen Person ist. Aber auch davon, von wem die pflegebedürftige Person versorgt wird. Das Ausmaß der Beeinträchtigung wird durch den Pflegegrad ausgedrückt. Dabei gilt: Je größer das Ausmaß der Beeinträchtigung ist und je höher damit der Pflegegrad, desto höher die Leistungen, die die Pflegebedürftigen erhalten.

Außerdem spielt das Versorgungssetting eine entscheidende Rolle. Die Pflegeversicherung sieht Leistungen bei häuslicher und stationärer Pflege vor:

Erfolgt die Pflege im Pflegeheim oder werden die Pflegebedürftigen zu Hause versorgt?
Stellen Sie Versorgung zu Hause selbstorganisiert, also allein, sicher?
Teilen Sie sich die Pflege mit einem Pflege- oder Betreuungsdienst?
Oder übernehmen die Dienste die gesamte Pflege und Betreuung?

Je nach Antwort auf diese Fragen gibt es:

für die häusliche Versorgung das Pflegegeld, Pflegesachleistungen oder die sogenannte Kombinationsleistung als Kombination von beidem oder
für die stationäre Versorgung Leistungen in Rahmen pauschaler Leistungsbeträge.

Ergänzend kennt die Pflegeversicherung weitere Leistungen für Pflegebedürftige in der häuslichen Versorgung. Das sind unter anderem

der Entlastungsbetrag,
die Leistungen der Verhinderungspflege, der Kurzzeitpflege und der Tages- und Nachtpflege sowie
die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln und die Anpassung des individuellen Wohnumfeldes.

Diese müssen in der häuslichen Versorgung mit dem Pflegegeld, den Pflegesachleistungen oder der Kombinationsleistung zusammengedacht werden.

Überblick zu den Leistungen der Pflegeversicherung

Stationäre Versorgung: Die vollstationäre Pflege umfasst die dauerhafte Betreuung und Versorgung in Pflegeheimen. Die Pflegeversicherung zahlt bei vollstationärer Pflege im Rahmen von pauschalen Leistungsbeträgen die pflegebedingten Aufwendungen. Dazu zählen Aufwendungen für Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege.

Häusliche Versorgung Pflegegeld: Die häusliche Pflege kann in geeigneter Weise selbst sichergestellt werden. Dann zahlt die Pflegeversicherung das sogenannte Pflegegeld. In diesem Fall wird die Pflege von Ihnen, anderen Angehörigen und Nahestehenden übernommen. Das Pflegegeld wird der pflegebedürftigen Person von der Pflegeversicherung überwiesen. Diese kann über die Verwendung des Pflegegeldes frei entscheiden.

Häusliche Versorgung - Sachleistungen: Die häusliche Pflege kann auch durch einen Pflege- oder Betreuungsdienst sichergestellt werden. Dann übernimmt die Pflegeversicherung die Kosten für:

körperbezogene Pflegemaßnahmen,
pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie
Hilfen bei der Haushaltsführung

zu einem gesetzlichen vorgeschriebenen Höchstbetrag.

Der Pflegedienst rechnet die Pflegesachleistung direkt mit der Pflegekasse der pflegebedürftigen Person ab. Übersteigen die Kosten des Pflege- oder Betreuungsdienstes den Höchstbetrag der Pflegesachleistung, muss der Restbetrag aus eigenen Mitteln erbracht. Auch das Sozialamt übernimmt gegebenenfalls auf Antrag die zusätzlichen Kosten.

Häusliche Versorgung - Kombinationsleistung: Die häusliche Versorgung kann auch von Ihnen als pflegenden Angehörigen oder vergleichbar Nahestehenden zusammen mit einem Pflege- oder Betreuungsdienst sichergestellt werden. In diesem Fall zahlt die Pflegeversicherung Pflegegeld. Das Pflegegeld vermindert sich je nach Höhe der in Anspruch genommenen Leistungen durch einen Pflege- oder Betreuungsdienst.

Wie entlastet die Pflegeversicherung Ihre pflegenden Angehörigen und Nahestehenden?

Die Leistungen der Pflegeversicherung helfen nicht nur den pflegebedürftigen Menschen, sondern unterstützen auch Sie bei Ihrer Pflege und bei der Bewältigung der Pflegesituation.

Bei vielen Leistungen gilt: Den Anspruch haben die pflegebedürftigen Personen gegenüber ihrer Pflegeversicherung. Dies ist der Fall bei Pflegegeld, Pflegesachleistungen oder der Kombinationsleistung. Es gilt aber auch bei den ergänzenden Leistungen, also beispielsweise dem Entlastungsbetrag, den Leistungen der Verhinderungspflege, der Kurzzeitpflege und der Tages- und Nachtpflege.

Der Anspruch auf diese Leistungen steht zwar den Pflegebedürftigen zu. Dennoch können die Leistungen auch Sie als pflegende Angehörige und vergleichbar Nahestehende in Ihrem Pflegealltag ganz konkret unterstützen und entlasten.

Aber auch Sie als Pflegende oder Pflegender haben einen unmittelbaren Anspruch auf einige Leistungen: So erhalten Sie unter bestimmten Voraussetzungen Beiträge zur Renten- und Arbeitslosenversicherung von Seiten der Pflegeversicherung und sind beitragsfrei in der Unfallversicherung abgesichert. Auch zu nennen sind die kostenfreien Pflegekurse, die von den Pflegekassen angeboten werden. Sie sollen die Fertigkeiten für eine eigenständige Durchführung der Pflege vermitteln und damit die Pflege und Betreuung der pflegebedürftigen Person unterstützen und erleichtern.

Überblick zu den ergänzenden Leistungen bei häuslicher Pflege

Entlastungsbetrag: Alle Pflegebedürftigen ab Pflegegrad 1 können einen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 Euro im Monat nutzen. Damit können sie anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag finanzieren. Auch haben sie die Möglichkeit, den Betrag für folgende Aufwendungen zu nutzen:

Leistungen der Tages- und Nachtpflege,
Leistungen der Kurzzeitpflege oder
bestimmte Leistungen der Pflege- und Betreuungsdienste.

Tages- und Nachtpflege: Unterstützung bietet auch das Angebot der Tages- und Nachtpflege. Darunter versteht man die vorübergehende Betreuung und Pflege in einer Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege. Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben monatlich Anspruch auf einen nach Pflegegrad gestaffelten Leistungsbetrag, um dieses Angebot nutzen zu können.

Verhinderungspflege: Wenn Pflegepersonen Urlaub machen oder aus Krankheit oder anderen Gründen vorübergehend an der Pflege gehindert sind, übernimmt die Pflegeversicherung für Pflegebedürftige der Pflegegrad 2 bis 5 die nachgewiesenen Kosten einer notwendigen Ersatzpflege.

Kurzzeitpflege: Wenn für eine begrenzte Zeit vollstationäre Pflege notwendig wird, übernimmt die Pflegeversicherung für Pflegebedürftige einen Teil der Kosten. Die Leistung der Pflegeversicherung für die Kurzzeitpflege unterscheidet sich betragsmäßig nicht nach Pflegegraden, sondern steht allen Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 in gleicher Höhe zur Verfügung.

Pflegerische Versorgung bei Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen: Pflegebedürftige ab Pflegegrad 1 haben Anspruch auf Versorgung in einer zugelassenen Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung. Dies ist der Fall, wenn die Pflegeperson dort gleichzeitig eine Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme in Anspruch nimmt.

Pflegekurse: Die Betreuung Pflegebedürftiger benötigt nicht nur viel Engagement und Zeit, sondern auch umfangreiches Grundwissen. Deswegen können Sie kostenlose Pflegekurse in Anspruch nehmen, um Fertigkeiten für eine eigenständige Durchführung der Pflege zu erhalten und körperlichen oder seelischen Belastungen nach Möglichkeit vorzubeugen. Diese Kurse werden von den Pflegekassen angeboten.

Soziale Sicherung: Als Pflegepersonen können Sie von der Pflegeversicherung Beiträge zur gesetzlichen Renten- und Arbeitslosenversicherung erhalten. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson eine pflegebedürftige Person mit mindestens Pflegegrad 2 nicht erwerbsmäßig in ihrer häuslichen Umgebung pflegt. Dabei muss die Pflege für wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Woche, übernommen werden. Die Absicherung in der gesetzlichen Unfallversicherung erfolgt für Pflegepersonen beitragsfrei.