Die Pflegeversicherung wurde am 1. Januar 1995 als eigenständiger Zweig der Sozialversicherung eingeführt. Es gilt eine umfassende Versicherungspflicht für alle gesetzlich und privat Versicherten. Gesetzlich Krankenversicherte sind automatisch in der sozialen Pflegeversicherung versichert. Privat Krankenversicherte müssen eine private Pflege-Pflichtversicherung abschließen.
Ausführliche Informationen rund um konkrete Voraussetzungen, detaillierte Abläufe und aktuelle Beträge erhalten Sie zum Beispiel im Online-Ratgeber „Pflegebedürftig – was nun?“ des Bundesministeriums für Gesundheit.
Wen unterstützt die Pflegeversicherung?
Die Pflegeversicherung leistet Unterstützung für Menschen, die pflegebedürftig sind. Das sind Menschen, die aus gesundheitlichen Gründen in ihrer Selbstständigkeit oder ihren Fähigkeiten beeinträchtigt sind und deshalb der Hilfe bedürfen. Die Pflegebedürftigkeit ist also die Voraussetzung dafür, dass Sie Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen können.
Den Anspruch auf Leistungen haben in der Regel Sie als pflegebedürftige Person. Allerdings gibt es auch einige Leistungen, auf die pflegende Angehörige und Nahestehende Anspruch haben.
Wie wird festgestellt, ob Sie pflegebedürftig sind?
Ob Sie pflegebedürftig sind, stellt die Pflegekasse oder das private Versicherungsunternehmen, das die private Pflege-Pflichtversicherung durchführt, fest. Die Pflegekasse ist in der Regel bei der Krankenkasse angesiedelt. Den Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung stellen Sie als die betroffene Person bei Ihrer Pflegekasse oder dem jeweiligen privaten Versicherungsunternehmen. Die Antragstellung können aber auch Angehörige oder Nahestehende für Sie übernehmen. Dafür müssen Sie als betroffene Person eine Vollmacht erteilen.
Die Pflegekasse oder das Versicherungsunternehmen beauftragt den Medizinischen Dienst oder andere unabhängige Gutachterinnen oder Gutachter. Diese führen eine Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit durch. Die Gutachterin oder der Gutachter kommt in der Regel in Ihren Wohnbereich. Dabei stellt sie oder er fest, wie selbständig Sie Ihren Alltag gestalten und wobei Sie Hilfe benötigen. Die Gutachterin oder der Gutachter fasst die Ergebnisse und die Empfehlungen in einem Gutachten zusammen. Dieses leitet sie oder er der Pflegekasse zu. Die Pflegekasse übermittelt Ihnen als betroffene Person das Pflegegutachten mit den Empfehlungen des Medizinischen Dienstes und dem Bescheid über den Pflegegrad. Dasselbe Vorgehen gilt auch, wenn Sie privat versichert sind.
So bereiten Sie sich vor
Beratung: Sie als betroffene beziehungsweise pflegebedürftige Person haben Anspruch auf frühzeitige und umfassende Beratung durch die Pflegeberaterinnen und Pflegeberater Ihrer Pflegekasse. Die Pflegekasse muss Ihnen in diesen beiden Fällen unmittelbar einen Beratungstermin anbieten:
nach dem Eingang des Antrags auf Leistungen der Pflegeversicherung oder
nach dem erklärten Bedarf einer Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.
Weitere Informationen zu Stellen, die Beratungen für Sie anbieten, finden Sie unter Beratungsangebote auf dieser Website.
Pflegetagebuch: Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sehen bei ihren Besuchen immer nur eine Momentaufnahme. Deswegen kann es helfen, in einem Pflegetagebuch alle Tätigkeiten zu notieren, bei denen Hilfe benötigt wird. Beim Besuch kann dann eine Kopie an die Gutachterin oder den Gutachter übergeben werden.
Welche Leistungen der Pflegeversicherung können Sie als Pflegebedürftige oder Pflegebedürftiger erhalten?
Die Ihnen zustehenden Leistungen der Pflegeversicherung hängen davon ab, wie groß die Beeinträchtigung Ihrer Selbstständigkeit und Ihrer Fähigkeiten ist und von wem Sie versorgt werden. Das Ausmaß dieser Beeinträchtigung wird durch den Pflegegrad ausgedrückt. Dabei gilt: Je größer das Ausmaß Ihrer Beeinträchtigung ist und je höher damit der Pflegegrad, desto höher die Leistungen, die Sie erhalten.
Außerdem spielt das Versorgungssetting eine entscheidende Rolle. Die Pflegeversicherung sieht Leistungen bei häuslicher und stationärer Pflege vor:
- Erfolgt die Pflege im Pflegeheim oder werden Sie zu Hause versorgt?
- Wird die Versorgung zu Hause selbstorganisiert sichergestellt, also alleine durch pflegende Angehörige und Nahestehende?
- Teilen sich Ihre Angehörigen und Nahestehenden die Pflege mit einem Pflege- oder Betreuungsdienst?
- Oder übernehmen die Dienste die gesamte Pflege und Betreuung?
Je nach Antwort auf diese Fragen gibt es:
- für die häusliche Versorgung das Pflegegeld, Pflegesachleistungen oder die sogenannte Kombinationsleistung als Kombination von beidem oder
- für die stationäre Versorgung Leistungen in Rahmen pauschaler Leistungsbeträge.
Ergänzend können Sie weitere Leistungen der Pflegeversicherung in der häuslichen Versorgung beantragen. Das sind unter anderem
- der Entlastungsbetrag,
- die Leistungen der Verhinderungspflege, der Kurzzeitpflege und der Tages- und Nachtpflege sowie
- die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln und die Anpassung des individuellen Wohnumfeldes.
Diese müssen in der häuslichen Versorgung mit dem Pflegegeld, den Pflegesachleistungen oder der Kombinationsleistung zusammengedacht werden.
Darüber hinaus sollen Beratungs- und Schulungsangebote der Pflegeversicherung unter anderem dafür sorgen, Ihnen und Ihren Angehörigen individuelle Hilfestellungen bei der Auswahl und Inanspruchnahme von Leistungen zu geben.
Weitere Informationen zu Stellen, die Beratungen für Sie anbieten, finden Sie unter Beratungsangebote auf dieser Website.
Überblick zu den Leistungen der Pflegeversicherung
Stationäre Versorgung: Die vollstationäre Pflege umfasst die dauerhafte Betreuung und Versorgung in Pflegeheimen. Die Pflegeversicherung zahlt ab Pflegegrad 2 bei vollstationärer Pflege im Rahmen von pauschalen Leistungsbeträgen die pflegebedingten Aufwendungen. Dazu zählen Aufwendungen für Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege.
Pflegegeld: Die häusliche Pflege kann in geeigneter Weise selbst sichergestellt werden. Dann zahlt die Pflegeversicherung ab Pflegegrad 2 das Pflegegeld. In diesem Fall wird die Pflege von Ihren Angehörigen und Nahestehenden übernommen. Das Pflegegeld wird Ihnen als pflegebedürftige Person von der Pflegekasse überwiesen.
Pflegesachleistungen: Ihre häusliche Pflege kann auch durch einen Pflege- oder Betreuungsdienst sichergestellt werden. Dann übernimmt die Pflegeversicherung ab Pflegegrad 2 die Kosten für
körperbezogene Pflegemaßnahmen,
pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie
Hilfen bei der Haushaltsführung
zu einem gesetzlichen vorgeschriebenen Höchstbetrag.
Der Pflegedienst rechnet die Pflegesachleistung direkt mit Ihrer Pflegekasse ab. Übersteigen die Kosten des Pflege- oder Betreuungsdienstes den Höchstbetrag der Pflegesachleistung, müssen Sie den Restbetrag aus Ihren eigenen Mitteln erbringen. Auch das Sozialamt übernimmt gegebenenfalls auf Antrag die zusätzlichen Kosten.
Kombinationsleistung: Die häusliche Versorgung kann auch von pflegenden Angehörigen oder vergleichbar Nahestehenden zusammen mit einem Pflege- oder Betreuungsdienst sichergestellt werden. In diesem Fall zahlt die Pflegeversicherung Ihnen ab Pflegegrade 2 das Pflegegeld. Das Pflegegeld vermindert sich je nach Höhe der in Anspruch genommenen Leistungen durch einen Pflege- oder Betreuungsdienst.
Entlastungsbetrag: Ab Pflegegrad 1 können Sie einen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 Euro im Monat nutzen. Damit können Sie anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag finanzieren. Sie haben zudem die Möglichkeit, den Betrag für Aufwendungen im Zusammenhang mit folgenden Leistungen zu nutzen:
Tages- und Nachtpflege,
Kurzzeitpflege,
bestimmte Leistungen der Pflege- und Betreuungsdienste.
Tages- und Nachtpflege: Unterstützung bietet Ihnen auch das Angebot der Tages- und Nachtpflege. Darunter versteht man die vorübergehende Betreuung und Pflege in einer Einrichtung der Tages- oder Nachtpflege. Mit einem Pflegegrad von 2 bis 5 haben Sie monatlich Anspruch auf einen nach Pflegegrad gestaffelten Leistungsbetrag, um dieses Angebot zu nutzen.
Verhinderungspflege: Wenn Ihre Pflegepersonen Urlaub machen oder aus Krankheit oder anderen Gründen vorübergehend verhindert sind, können Sie sich Kosten für eine Ersatzpflege erstatten lassen. Die Pflegeversicherung übernimmt bei einem Pflegegrad von 2 bis 5 die nachgewiesenen Kosten.
Kurzzeitpflege: Wenn Sie für eine begrenzte Zeit vollstationäre Pflege benötigen, übernimmt Ihre Pflegeversicherung einen Teil der Kosten. Die Leistung der Pflegeversicherung für die Kurzzeitpflege unterscheidet sich betragsmäßig nicht nach Pflegegraden, sondern steht allen Pflegebedürftigen der Pflegegrade 2 bis 5 in gleicher Höhe zur Verfügung.
Wie entlastet die Pflegeversicherung Ihre pflegenden Angehörigen und Nahestehenden?
Die Leistungen der Pflegeversicherung helfen nicht nur Ihnen als betroffene und pflegebedürftige Person, sondern unterstützen auch Ihre pflegenden Angehörigen und Nahestehenden. Auch sie können bei der täglichen Pflege und Betreuung und bei der Bewältigung der Pflegesituation von den Leistungen profitieren.
Bei vielen Leistungen gilt: Den Anspruch haben Sie als pflegebedürftige Person und nicht Ihre pflegenden Angehörigen oder Nahestehenden. Dies ist beispielsweise der Fall bei Pflegegeld, Pflegesachleistungen oder der Kombinationsleistung. Der Anspruch auf diese Leistungen steht zwar Ihnen als pflegebedürftiger Person zu. Dennoch können die Leistungen auch Ihre pflegenden Angehörigen und vergleichbar Nahestehenden in ihrem Pflegealltag ganz konkret unterstützen und entlasten.
In einigen Fällen haben auch Ihre pflegenden Angehörigen und Nahestehenden einen unmittelbaren Anspruch auf Leistungen. Das ist zum Beispiel der Fall bei kostenfreien Pflegekursen, die von den Pflegekassen angeboten werden.